盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站“3•10”

一般窒息事故調(diào)查報告

 

盤山縣政府事故調(diào)查組

2025年7月22日

目 錄

一、事故基本情況 2

（一）事故相關(guān)單位概況 2

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況 3

（三）事故發(fā)生經(jīng)過 4

（四）事故現(xiàn)場情況 5

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 6

二、事故應(yīng)急處置及評估情況 6

（一）事故應(yīng)急處置情況 6

（二）善后情況 6

三、事故原因分析 7

（一）直接原因分析 7

（二）間接原因 7

四、有關(guān)單位存在的主要問題 8

（一）事故單位 8

（二）有關(guān)監(jiān)管部門 8

（三）地方黨委政府 9

五、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 9

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員 9

（二）有關(guān)公職人員的處理建議 9

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議 10

（四）其他處理建議...................................... ............11

六、事故整改和防范措施 11

（一）事故相關(guān)單位整改意見 12

（二）剖析事故原因，吸取事故教訓(xùn) 12

盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站“3•10”

一般窒息事故調(diào)查報告

2025年3月10日，盤山縣壩墻子鎮(zhèn)新甸子村盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站在維修罐車（遼LB0103/遼LB710掛）罐體內(nèi)加熱盤管過程中起火，發(fā)生一起1人窒息死亡事故，直接經(jīng)濟損失98萬元。

為查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，盤山縣人民政府成立了由縣委常委、常務(wù)副縣長王天嬌任組長，縣應(yīng)急管理局局長劉希凱任副組長，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣交通運輸局、縣總工會、縣消防救援大隊、壩墻子鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員為成員的盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站“3•10”一般窒息事故調(diào)查組，并邀請縣人民檢察院派人參加，聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，參與該起事故調(diào)查處理工作。

調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，冒險作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站，（以下簡稱火駿達(dá)維修站）。個體工商戶，經(jīng)營者袁淑蓮，注冊日期2025年1月8日，注冊地址為盤山縣壩墻子新甸子村八組，統(tǒng)一社會信用代碼92211122MAE92TT48C，主要經(jīng)營業(yè)務(wù)為：機動車修理和維護(hù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。該維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤，為經(jīng)營者袁淑蓮丈夫，固定修理工2人，臨時用工1人。

2.盤錦萬隆運銷有限公司，（以下簡稱萬隆公司）。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司。法定代表人：郭法雨。成立日期：2001年2月9日，營業(yè)期限：2001年2月9日至2040年2月8日，注冊地址：大洼縣東風(fēng)鎮(zhèn)。統(tǒng)一社會信用代碼：91211100726833730U，與事故相關(guān)的經(jīng)營業(yè)務(wù)為：經(jīng)營性危險貨物運輸：9類，8類，3類，2類2項，2類1項，劇毒化學(xué)品除外（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

3.事故地點

事故地點位于盤山縣壩墻子新甸子村八組，盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站院內(nèi)。南側(cè)為村路，北側(cè)為原東外環(huán)路，西側(cè)為新東外環(huán)路，東側(cè)為民房。

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.火駿達(dá)維修站

火駿達(dá)維修站建立了《汽車維修檔案管理制度》《進(jìn)出場登記制度》《汽車維修管理制度》《汽車維修配件管理制度》等制度。盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站未取得危化品運輸車輛及罐體維修資質(zhì)，擅自開展相關(guān)作業(yè)活動；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站在進(jìn)行危化品罐車罐體維修過程中，作業(yè)現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件。

2.萬隆公司

萬隆公司建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，包括《安全生產(chǎn)目標(biāo)考核與獎懲制度》《安全生產(chǎn)會議制度》《從業(yè)人員安全管理制度》《危險貨物運輸車輛技術(shù)管理制度》等制度。盤錦萬隆運銷有限公司?；愤\輸車輛未到有資質(zhì)的修理廠家進(jìn)行車輛罐體維修。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

3月8日12時56分，萬隆公司（遼LB0103/遼LB710掛）罐車因卸瀝青速度緩慢，到火駿達(dá)維修站查找原因并進(jìn)行維修，當(dāng)天未進(jìn)行修理。

3月9日8時13分10時27分，萬隆公司管理人員張繼川通過火駿達(dá)維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤聯(lián)系的外來清罐隊伍進(jìn)行清罐作業(yè)。

3月9日下午，丁坤安排賈常林和劉景亮對罐體進(jìn)行維修，13時05分至13時26分賈常林在罐體內(nèi)查找罐體導(dǎo)熱油盤管漏點，但未發(fā)現(xiàn)。15時54分、16時19分，劉景亮先后2次給罐車導(dǎo)熱油盤管加注導(dǎo)熱油。

3月10日上午，李崇林（死者）根據(jù)丁坤的安排自行查找漏點，7時06分劉景亮打開閥門進(jìn)行打壓，7時12分，劉景亮第3次給罐車導(dǎo)熱油盤管加注導(dǎo)熱油，進(jìn)而利用壓縮空氣打壓尋找導(dǎo)熱油盤管漏點。8時20分至8時36分，李崇林使用氣焊在罐內(nèi)火烤導(dǎo)熱油盤管查找漏點，作業(yè)時間持續(xù)16分鐘。此后，劉景亮又在罐體頂部給導(dǎo)熱油盤管打壓，打壓3分鐘左右后，8時49分李崇林再次進(jìn)罐作業(yè)，8時54分30秒發(fā)生閃燃，罐車后罐口有火焰冒出。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故車輛（遼LB0103/遼LB710掛）危險品運輸車。

罐體內(nèi)部情況。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡，李崇林，男，49歲，原籍內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市翁牛特旗，現(xiàn)戶籍地盤山縣太平街道。

2.直接經(jīng)濟損失

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，該起事故的直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）為98萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員進(jìn)行了救援，3月10日9時06分罐內(nèi)火焰熄滅，但未將被困人員救出，9時14分，120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，9時35分消防救援大隊趕到現(xiàn)場開展救援工作，11時40分縣委常委、常務(wù)副縣長王天驕，縣委常委、副縣長趙天久趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動縣應(yīng)急、消防、公安等部門積極開展救援工作，由于被困人員卡在汽車罐內(nèi)狹窄區(qū)域施救難度大，于3月10日13時07分被救出，經(jīng)確認(rèn)死亡。

（二）善后情況

2025年3月26日已與遇難者家屬簽訂補償協(xié)議，遇難人員死亡賠償金全部到位，3月28日遺體已火化，善后工作已處理完畢。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

李崇林在作業(yè)現(xiàn)場不具備安全條件的情況下冒險進(jìn)行作業(yè)，在罐體內(nèi)（受限空間作業(yè)）殘存瀝青的情況下使用噴槍燒烤導(dǎo)熱油盤管，罐體盤管內(nèi)導(dǎo)熱油及其蒸氣在高壓高溫作用下從泄漏點噴出與罐體內(nèi)瀝青蒸氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點火源發(fā)生閃燃，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.火駿達(dá)維修站

盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站未取得?；愤\輸車輛及罐體維修資質(zhì)，擅自開展相關(guān)作業(yè)活動；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站在進(jìn)行?；饭捃嚬摅w維修過程中，作業(yè)現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件。

2.萬隆公司

盤錦萬隆運銷有限公司主要負(fù)責(zé)人王玉滿、安全管理人員霍明明未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，危化品運輸車輛未到有資質(zhì)的修理廠家進(jìn)行車輛罐體維修。

四、有關(guān)單位存在的主要問題

（一）事故單位

1.火駿達(dá)維修站

盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站未取得?；愤\輸車輛及罐體維修資質(zhì)，擅自開展相關(guān)作業(yè)活動；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站在進(jìn)行?；饭捃嚬摅w維修過程中，作業(yè)現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件。

2.萬隆公司

盤錦萬隆運銷有限公司主要負(fù)責(zé)人王玉滿、安全管理人員霍明明未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，?；愤\輸車輛未到有資質(zhì)的修理廠家進(jìn)行車輛罐體維修。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

盤山縣交通運輸局

盤山縣凱翔汽車服務(wù)站，2023年9月11日注冊，地址為盤山縣壩墻子新甸子村八組，2025年1月8日營業(yè)執(zhí)照變更為盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站，在此期間盤山縣交通運輸局維修執(zhí)法中隊“打非治違”工作不徹底。

（三）地方黨委政府

盤山縣壩墻子鎮(zhèn)人民政府

盤山縣壩墻子鎮(zhèn)交通辦工作人員韓新春、侯海濤，在發(fā)現(xiàn)盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站不具備?；奋囕v及罐體維修資質(zhì)從事相關(guān)作業(yè)活動后，未向上級主管部門報告。

五、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

李崇林，男，火駿達(dá)維修站臨時雇傭的罐體維修人員，在作業(yè)現(xiàn)場不具備安全條件的情況下冒險進(jìn)行作業(yè)，在罐體內(nèi)（受限空間作業(yè)）殘存瀝青的情況下使用噴槍燒烤導(dǎo)熱油盤管，罐體盤管內(nèi)導(dǎo)熱油及其蒸氣在高壓高溫作用下從泄漏點噴出與罐體內(nèi)瀝青蒸氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點火源發(fā)生閃燃，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

（二）有關(guān)公職人員的處理建議

1.韓新春，盤山縣壩墻子鎮(zhèn)交通辦工作人員，在發(fā)現(xiàn)盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站不具備危化品車輛及罐體維修資質(zhì)從事相關(guān)作業(yè)活動后，未向上級主管部門報告，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議盤山縣壩墻子鎮(zhèn)黨委對其進(jìn)行處理。

2.侯海濤，盤山縣壩墻子鎮(zhèn)交通辦工作人員，在發(fā)現(xiàn)盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站不具備?；奋囕v及罐體維修資質(zhì)從事相關(guān)作業(yè)活動后，未向上級主管部門報告，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議盤山縣壩墻子鎮(zhèn)黨委對其進(jìn)行處理。

3.孫偉,盤山縣交通運輸局維修執(zhí)法中隊工作人員。未認(rèn)真執(zhí)行維修執(zhí)法中隊部署的“打非治違”工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議盤山縣交通運輸局黨組對其進(jìn)行處理。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.丁坤，盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站（個體工商戶）實際經(jīng)營管理人員。盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站未取得?；愤\輸車輛及罐體維修資質(zhì)，擅自開展相關(guān)作業(yè)活動；盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站實際經(jīng)營管理人員丁坤，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第四十六條規(guī)定[^[1]]，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議盤山縣應(yīng)急管理局對其給予處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

2.王玉滿，盤錦萬隆運銷有限公司主要負(fù)責(zé)人。未健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，督促檢查本單位?；愤\輸車輛維修管理工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議盤山縣應(yīng)急管理局對其給予處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

3.霍明明，盤錦萬隆運銷有限公司安全管理人員，未認(rèn)真擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，《危險貨物運輸車輛技術(shù)管理制度》或其他制度中未規(guī)定罐體維修工作，未認(rèn)真檢查本單位?；愤\輸車輛罐體維修工作，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議盤山縣應(yīng)急管理局對其給予暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20%罰款的行政處罰。

（四）其他處理建議

1.大洼區(qū)交通事務(wù)服務(wù)中心

針對盤錦萬隆運銷有限公司在此次事故中暴露出的管理問題，事故報告批復(fù)后，建議由大洼區(qū)人民政府相關(guān)部門對大洼區(qū)交通事務(wù)服務(wù)中心履職情況進(jìn)行調(diào)查。

2.盤錦萬隆運銷有限公司

該公司危化品運輸車輛未到有資質(zhì)的修理廠家進(jìn)行車輛罐體維修，建議盤錦萬隆運銷有限公司行業(yè)主管部門依據(jù)相關(guān)法律進(jìn)行處理。

六、事故整改和防范措施

（一）事故相關(guān)單位整改意見

1.由盤山縣壩墻子鎮(zhèn)人民政府、縣交通運輸局督促盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站依法履行備案手續(xù)，如不具備相關(guān)條件，責(zé)令退出汽車維修市場；監(jiān)督盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站，在行政處罰結(jié)束前，不得注銷營業(yè)執(zhí)照。

2.盤錦萬隆運銷有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出的問題，制定整改方案并認(rèn)真落實，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，強化安全管理，嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保企業(yè)安全穩(wěn)定運行。

（二）剖析事故原因，吸取事故教訓(xùn)

此次事故教訓(xùn)是深刻的，全縣汽車維修單位要認(rèn)真剖析事故原因，汲取事故教訓(xùn)，未取得相關(guān)資質(zhì)的情況下，不得進(jìn)行危險化學(xué)品運輸車及罐體維修活動。行業(yè)監(jiān)管部門要加大打非治違力度，引導(dǎo)汽車維修單位備案，不具備相關(guān)的條件的汽車維修單位，責(zé)令退出汽車維修市場。

盤山縣火駿達(dá)汽車服務(wù)維修站

“3•10”一般窒息事故調(diào)查組

2025年7月22日

1. [] “個體工商戶以營業(yè)執(zhí)照上登記的業(yè)主為當(dāng)事人。在行政法律規(guī)范未明確規(guī)定的前提下，依照行政法參照民事法的原則，個體工商戶不宜作為其他組織而成為獨立的法律關(guān)系主體，而行政機關(guān)作出的具體行政行為所針對的對象也應(yīng)是能獨立的承擔(dān)法律責(zé)任的業(yè)主，即自然人，個體工商戶有字號的也僅是在法律文書后注明”。 ↑