盤縣政辦發(fā)〔2018〕196號
各鎮(zhèn)人民政府、各街道辦事處，縣政府各相關(guān)部門：
經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)將《盤山縣開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
盤山縣人民政府辦公室
2018年11月22日
盤山縣開展打擊醫(yī)療保險欺詐
騙保專項行動實施方案
為貫徹落實《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)盤錦市開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案的通知》（盤政辦明電〔2018〕17號），嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)我縣基本醫(yī)療保險基金安全（以下簡稱新農(nóng)合）結(jié)合我縣實際情況，制定本方案：
一、工作目標(biāo)
對2018年11月14日《焦點訪談》欄目曝光的沈陽市定點醫(yī)院騙保案件引以為戒，在全縣范圍開展專項行動檢查，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理，強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴(yán)格督查、嚴(yán)肅問責(zé)，杜絕此類問題發(fā)生。
（一）堅決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，
打擊醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以非法占有為目的，在醫(yī)療服務(wù)中故意采取偽造、虛構(gòu)事實等方式，誘導(dǎo)參合人員接受虛假醫(yī)療行為，醫(yī)患勾結(jié)、騙取、套取新農(nóng)合基金。
（二）嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織參與者，集中對全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，嚴(yán)格新農(nóng)合基金管理，堵塞監(jiān)管漏洞。
（三）規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實維護(hù)基本醫(yī)療保險基金安全，維護(hù)參保人員切身利益。
二、重點任務(wù)
檢查全縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和基金支付使用情況。尤其是對以往存在違法違規(guī)行為和智能監(jiān)控篩查、投訴舉報、日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)可疑存在違法違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)重點檢查。
重點檢查內(nèi)容是騙取、套取醫(yī)療保障基金的行為。具體包括：
（一）通過虛假宣傳、誘導(dǎo)參合人員住院等行為；
（二）留存、盜刷、冒用參合人員新農(nóng)合醫(yī)療卡等行為；
（三）人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；
（四）協(xié)助參合人員開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨?；
（五）虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；
（六）串換藥品、器械、診療項目等行為；
（七）分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；
（八）不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；
（九）醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯栴}和漏洞；
（十）嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》和診療規(guī)范；
（十一）嚴(yán)格把握入院、出院憑證，轉(zhuǎn)診條件和手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)禁分解住院，實行實名制就醫(yī);
（十二）醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。
三、實施步驟
本次專項治理行動從2018年11月22日起至2018年12月25日結(jié)束，分為全面排查、集中檢查、依法處理三個階段。
（一）全面排查階段（11月22日至11月29日）。制定實施方案，組成領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，建立工作機制，召開會議、開展自查自糾工作開展專項檢查行動。通過新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)平臺，采取數(shù)據(jù)分析、投訴舉報、明察暗訪等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合基金支付情況深入分析，掌握疑點信息，鎖定檢查對象。
（二）集中檢查階段（11月29日至12月20）。結(jié)合軟件平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的疑點、投訴舉報和明察暗訪的線索，徹底檢查鎖定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程中違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法犯罪行為列為打擊重點，集中檢查，不留死角。
（三）依法處理階段（12月21日至12月25日）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反新農(nóng)合協(xié)議約定的，嚴(yán)格按協(xié)議約定處理，并對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參合人員進(jìn)行約談訓(xùn)誡教育；對違法醫(yī)療機構(gòu)，依法給予行政處理，解除服務(wù)協(xié)議；對違法個人勒令退回騙取的新農(nóng)合基金，依照相應(yīng)規(guī)定處置；涉嫌犯罪的，依法移交公安機關(guān)；對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問責(zé)；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)委監(jiān)委。認(rèn)真總結(jié)專項行動成果，整理違法違規(guī)案例，公開曝光，形成強大宣傳輿論氛圍。各部門按照行動時間安排，積極落實責(zé)任，如期完成行動工作部署。
四、責(zé)任分工
縣衛(wèi)計局：負(fù)責(zé)組織實施。作為新農(nóng)合主管部門,組織檢查新農(nóng)合違法違規(guī)行為，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、問責(zé)；涉嫌犯罪的，視情移送公安機關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察委處理。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動，對于存在問題的醫(yī)療機構(gòu)勒令停業(yè)整改，性質(zhì)嚴(yán)重的報送相關(guān)部門依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。
縣審計局：配合開展審計工作。
縣市場監(jiān)督管理局：全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。
縣公安局：依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。
縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心（農(nóng)合辦）：負(fù)責(zé)專項行動具體實施工作，組織檢查全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取新農(nóng)合基金的違法違規(guī)行為，對違規(guī)行為按照簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議約定條款嚴(yán)肅處理，對違法行為和涉及行政處罰的違規(guī)行為上報主管部門。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
我縣成立打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局。各部門分工合作，緊密配合，各部門抽調(diào)人員組成專門工作隊伍，具體人員數(shù)量由衛(wèi)計局統(tǒng)一調(diào)度，全面深入開展檢查工作。
要針對新農(nóng)合欺詐騙保問題高度重視，強化領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)同志牽頭抓總，成立專項領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體行動方案。
（二）加強工作協(xié)調(diào)調(diào)度。
建立周報告制度，健康事務(wù)服務(wù)中心每周五11時前向?qū)ｍ椥袆有〗M報送專項行動進(jìn)展情況，重大情況及時上報，專項行動小組辦公室每周五17時前向市人社局報送專項行動進(jìn)展情況，重大情況及時上報。
（三）加大排查打擊力度。
加大對欺詐騙保案件的打擊力度。對已發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索的，要迅速依法移送公安機關(guān)立案；對已立案偵查的，要集中力量，迅速查實；對已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交檢察審判機關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。全縣投訴舉報電話設(shè)在縣衛(wèi)計局醫(yī)政股、縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理股，電話號碼為3552627、3552958及時受理、及時查處投訴舉報并向社會公布。
（四）強化日常監(jiān)管。
加強醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。建立分工協(xié)作機制，衛(wèi)計與審計、市場監(jiān)督、公安部門聯(lián)合檢查。
（五）建立長效機制。
堅持依法打擊與源頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查基金使用和監(jiān)督管理中存在的問題短板。加強對經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補經(jīng)辦機構(gòu)管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善基金監(jiān)管工作制度，強化審計工作，及時發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為，確?；鸢踩褂?。
（六）加強警示宣傳。
縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心（農(nóng)合辦）要組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)集中警示教育，加強宣傳力度，形成濃厚工作氛圍，震懾違法犯罪行為。
附件: 盤山縣開展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組
附件:
盤山縣開展打擊欺詐騙取新農(nóng)合基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：孫麗穎 縣政府副縣長
成員：賈 禹 縣衛(wèi)計局局長
徐 波 縣審計局局長
劉春生 縣公安局副局長
侯 鋼 縣市場監(jiān)督管理局副局長
王 儉 縣衛(wèi)計局副局長
趙連志 縣衛(wèi)生健康事務(wù)服務(wù)中心主任
史殿凱 縣醫(yī)保中心主任
崔玉江 縣愛衛(wèi)辦副主任
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局，辦公室主任由賈禹擔(dān)任，辦公室副主任由王儉擔(dān)任，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。專職辦公室人員有：趙連志、崔玉江、趙曉飛。
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抄送： |
縣委各部委，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣紀(jì)委，縣人民武裝部，縣法院，縣檢察院，縣各人民團(tuán)體、各民主黨派，各新聞單位。 |
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盤山縣人民政府辦公室 2018年11月22日印發(fā) |
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